医療法人社団愛友会 上尾中央総合病院

　当院では患者様、利用者様の個人情報を下記の通り取り扱います。下記の内容をご確認頂き、同意の上、診療申し込み、または健診受診をしていただきますようお願いします。

（詳細に関しましては別掲の「当院における患者様・利用者様の個人情報の利用目的」をご参照ください）

• 患者様、利用者様へ適切な医療サービスの提供のため
• 病院事務・管理を適切に行うため
• 法令・行政上の業務への対応のため
• 保険請求業務のため
• ご家族への病状説明

以上の目的以外で患者様、利用者様の情報を利用する場合、患者様、利用者様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

　患者様、利用者様の個人情報は、あらかじめ患者様、利用者様の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。ただし、以下の利用目的に該当する場合は、患者様から特にお申し出がない限り、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、患者様の個人情報を第三者に提供することがあります。

• 医療の提供のため、他の医療機関と連携を図ること
• 医療の提供のため、外部の医師等の意見・助言を得ること
• 医療の提供のため、他の医療機関等からの照会があった場合にこれに応じること
• 患者様への医療の提供に際して、ご家族等への病状の説明を行なうこと

　医療を提供するに当たり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行なっております。主な業務委託の内容は次の通りです。
検体検査の一部項目、医療事務関連業務、清掃業務、健診業務、情報システム業務、診療材料購入業務、廃棄物処理

　当院で管理する全ての個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。「よろず相談所」までご相談ください。

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上記個人情報の利用目的に対し、拒否される場合、診療又は健康診断の支障をきたすという不利益が生じる場合があります。

※

上記事項をご確認のうえ、ご同意いただける場合は、初診申し込み用紙、健診受診票の「同意する」にチェックをしてください。

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個人情報の収集利用提供目的への同意、不同意のお申出は、後からいつでも撤回、変更を行うことができます。

制定：平成21年１月21日
医療法人社団愛友会　上尾中央総合病院　院長　徳永　英吉
個人情報保護責任者　大塚　武司
相談窓口：よろず相談所　電話：048-773-1111（代）E-mail：yorozu@ach.or.jp