医療法人社団愛友会 上尾中央総合病院

　上尾中央総合病院では、セカンドオピニオンを受ける権利を保障しております。
また、他の医療機関に通院している患者様が、より良い治療方法を選択するため、患者様の主治医からの情報提供等をもとに、当院の専門医が診断内容及び治療方法に関して、意見を提供する事を目的とした外来です。
当院における、診療行為（新たな検査や治療）を受けることはできませんので、ご了承ください。

・胃がん　　・大腸がん　　・肺がん　　・肝臓がん　　・乳がん

1. 患者様本人（※ご家族のみでのご相談はお受けしておりません。）
   現在診療を受けている医療機関より、紹介状や検査結果等の資料提供が受けられる事。

1. 予約を取られていない場合
2. 当院が指定する資料を準備できない場合
   （診療情報提供・検査データ・レントゲンフィルム等）
3. 医療過誤及び裁判係争中に関する相談の場合
4. 当院における治療や検査を目的とされている場合
5. 相談内容が当院の専門外である場合

1. 担当医師と相談の上、相談日時を決定し、ご連絡致します。

1. 主治医よりの診療情報提供書

※担当医師と協議上、必要な検査結果をご連絡致します。

1. 基本料金（３０分間）１０５００円（消費税込）
   ３０分超６０分まで２１０００円（消費税込）
   ※最大６０分までとなります。
2. 全額自費で、健康保健は適用されません。
3. 担当医との相談終了後、外来会計にて料金を徴収致します。

1. 申し込みをキャンセルする場合は、お早めに下記連絡先にご連絡ください。

※セカンドオピニオン外来は完全予約制となっております。

• 主治医に、他の医療機関でのセカンドオピニオンを受けたい旨相談し、診療情報提供書（紹介状）を作成していただく。
• ホームページより『セカンドオピニオン外来受診申請書』・『セカンドオピニオン外来相談シート』をダウンロード印刷してご利用ください。印刷できない方は、病診連携室へ電話にてご請求ください。
• 『診療情報提供書』・『セカンドオピニオン外来受診申請書』・『セカンドオピニオン外来相談シート』を「病診連携室」まで郵送願います。
• お送りいただいた書類を確認し、セカンドオピニオン外来担当医師が、相談の可否を決定いたします。
• 相談の可否を郵送にて連絡いたします。（セカンドオピニオンが可能な場合は、決定通知書をお送り致します。決定通知書に相談実施日時を明記いたします。
  相談実施日時にご都合がつかない場合は、担当者まで電話にてご連絡願います。
  担当する医師と患者様のご都合を調整し、相談日時を再度設定致します。）
• 相談日当日は、相談時間の１５分前までに、3番の初診受付にお越しいただき、決定通知書を提出してください。

1. セカンドオピニオン外来のご案内 
2. 受診申請書・相談シート 
3. 受診申請書・相談シート