巡回健診のお問い合わせフォーム 下記フォームの必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してお問い合わせください。 日程等を調整し、担当者よりご連絡いたします。 日程調整・事前準備のため、希望日の2〜3か月前にはご連絡ください。 お問い合わせから3営業日以内にご連絡を差し上げます。 当課よりご連絡がない場合には、恐れ入りますが直接お電話でお問い合わせください。 （連絡先：048-776-2637（直通）） お問い合わせ内容必須 巡回健診 インフルエンザ予防接種 事業所名必須 ご担当者様名必須 ご担当者様カナ必須 ご連絡方法必須 電話 メール いずれでも可 電話番号必須 ご都合のよろしい時間帯必須 時間を選択してください 00 00 00 00 00 00 00 00 00 メールアドレス必須 メールアドレス確認必須 郵便番号必須 ご住所を自動入力 ご住所必須 建物名 ご加入の健康保険組合必須 連絡事項・ご質問等 巡回健診をご希望の方 胃部レントゲン検査の実施必須 あり なし 特殊健康診断の実施必須 あり なし 受診希望期間必須 （例：3月の月曜日、4月下旬、など 受付時間必須 午前 午後 受診者数 （おおよその目安で構いません）必須 男性 人 女性 人 入力の際は、半角カタカナや特殊記号などの使用はご遠慮ください。 携帯電話等で迷惑メール設定をされている方は、返信が届かない可能性があります。 「@ach.or.jp」からのメールが受信できるよう、受信許可設定をお願いします。 個人情報の取り扱いについて（問い合わせ時）の内容に同意する 送信する
